兒童鉛中毒的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)、癥狀和治療對(duì)策

目前，兒童鉛中毒的診斷和分級(jí)主要依照血鉛水平：
I、 血鉛＜100μg/L，相對(duì)安全，可以接受的血鉛水平，不需臨床處理；
II、 血鉛100～199μg/L，無(wú)癥狀性鉛中毒，或稱輕度鉛中毒。沒(méi)有特異的臨床癥狀，有時(shí)有行為異常；
III、 血鉛200～449μg/L，中度鉛中毒?？沙霈F(xiàn)缺鈣、鐵、鋅，血紅蛋白合成障礙，免疫力低下、注意力不集中、學(xué)習(xí)困難、智商水平下降，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等癥狀；
IV、 血鉛450～699μg/L，重度鉛中毒?？沙霈F(xiàn)性格改變，易激怒、攻擊性行為、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、貧血、腹絞痛、高血壓和癡呆等癥狀；
V、 血鉛≥700μg/L，極重度鉛中毒?？蓪?dǎo)致臟器損害、腎功能損害、鉛性腦?。^痛、驚厥、昏迷等）甚至死亡。
      對(duì)于Ⅱ以下鉛中毒兒童，以健康教育，環(huán)境干預(yù)和特殊飲食調(diào)衡為主。即應(yīng)采取非藥物驅(qū)鉛，方法包括經(jīng)常洗手、定期家庭掃除、少吃含鉛食品等。其次是使用一些具有排鉛功能的保健品，海參、海帶、紫菜、黑棗、蔥、麥皮、烏龍茶、刺梨、獼猴桃等，膳食纖維等食品也具有排鉛作用。Ⅱ～Ⅲ必須在醫(yī)生指導(dǎo)下以國(guó)家認(rèn)定驅(qū)鉛食品做驅(qū)鉛治療，才能使鉛中毒兒童盡快康復(fù)。Ⅳ～Ⅴ應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)復(fù)查血鉛，如獲證實(shí)，應(yīng)立即予以驅(qū)鉛治療，同時(shí)進(jìn)行染鉛原因的追查與干預(yù)。
       世界發(fā)達(dá)國(guó)家兒童血鉛＜60μg/L為相對(duì)安全，國(guó)際血鉛診斷標(biāo)準(zhǔn)≥100μg/L為鉛中毒。
兒童高鉛血癥和鉛中毒預(yù)防指南
（衛(wèi)生部  二OO六年二月九日）
兒童高鉛血癥和鉛中毒是完全可以預(yù)防的。通過(guò)環(huán)境干預(yù)、開(kāi)展健康教育、有重點(diǎn)的篩查和監(jiān)測(cè)，達(dá)到預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的目的。
一、健康教育
開(kāi)展廣泛的健康教育對(duì)預(yù)防兒童高鉛血癥和鉛中毒十分重要。通過(guò)面對(duì)面的宣傳與指導(dǎo)、知識(shí)講座、發(fā)放宣傳資料等，傳播鉛對(duì)兒童毒性作用的相關(guān)科學(xué)知識(shí)，改變?nèi)藗兊闹R(shí)、態(tài)度和行為，預(yù)防和減少鉛對(duì)兒童的危害。
（一）知識(shí)介紹
醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向群眾講解兒童鉛中毒的原因、鉛對(duì)兒童健康的危害、血鉛高了怎么辦等問(wèn)題，使群眾了解兒童鉛中毒的一般知識(shí)。
（二）行為指導(dǎo)
兒童的不良衛(wèi)生習(xí)慣和不當(dāng)行為可使鉛進(jìn)入體內(nèi)。通過(guò)對(duì)家長(zhǎng)和兒童的指導(dǎo)，切斷鉛自環(huán)境進(jìn)入兒童體內(nèi)的通道。
1、教育兒童養(yǎng)成勤洗手的好習(xí)慣，特別是飯前洗手十分重要。環(huán)境中的鉛塵可在兒童玩耍時(shí)沾污雙手，很容易隨進(jìn)食或通過(guò)習(xí)慣性的手－口動(dòng)作進(jìn)入體內(nèi)，長(zhǎng)久如此會(huì)造成鉛負(fù)荷的增高。
2、注意兒童個(gè)人衛(wèi)生，勤剪指甲。指甲縫是特別容易藏匿鉛塵的部位。
3、經(jīng)常清洗兒童的玩具和用品。
4、經(jīng)常用干凈的濕抹布清潔兒童能觸及部位的灰塵。兒童食品及餐具應(yīng)加罩防塵。
5、不要帶兒童到鉛作業(yè)工廠附近散步、玩耍。
6、直接從事鉛作業(yè)的家庭成員下班前必須更換工作服和洗澡。不應(yīng)將工作服和兒童衣服一起洗滌。不應(yīng)在鉛作業(yè)場(chǎng)所（或工間）為孩子哺乳。
7、以煤作為燃料的家庭應(yīng)多開(kāi)窗通風(fēng)。孕婦和兒童盡量避免被動(dòng)吸煙。
8、選購(gòu)兒童餐具應(yīng)避免彩色圖案和偽劣產(chǎn)品。應(yīng)避免兒童食用皮蛋和老式爆米花機(jī)所爆食品等含鉛較高的食品。
9、不能用長(zhǎng)時(shí)間滯留在管道中的自來(lái)水為兒童調(diào)制奶粉或烹飪。
（三）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)
兒童患營(yíng)養(yǎng)不良，特別是體內(nèi)缺乏鈣、鐵、鋅等元素，可使鉛的吸收率提高和易感性增強(qiáng)。因此，在日常生活中應(yīng)確保兒童膳食平衡及各種營(yíng)養(yǎng)素的供給，教育兒童養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。
1、兒童應(yīng)定時(shí)進(jìn)食，避免食用過(guò)分油膩的食品。因?yàn)榭崭购褪称愤^(guò)分油膩會(huì)增加腸道內(nèi)鉛的吸收。
2、兒童應(yīng)經(jīng)常食用含鈣充足的乳制品和豆制品；含鐵、鋅豐富的動(dòng)物肝臟、血、肉類、蛋類、海產(chǎn)品；富含維生素C的新鮮蔬菜、水果等。
二、篩查與監(jiān)測(cè)
兒童鉛中毒的發(fā)展是一個(gè)緩慢的過(guò)程，早期并無(wú)典型的臨床表現(xiàn)。通過(guò)篩查早期發(fā)現(xiàn)高鉛血癥兒童，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以降低鉛對(duì)兒童機(jī)體的毒性作用。同時(shí)通過(guò)篩查資料分析，以評(píng)價(jià)環(huán)境鉛污染狀況，進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。
近年來(lái)，我國(guó)兒童血鉛水平總體上呈下降趨勢(shì)，大多數(shù)城鄉(xiāng)兒童血鉛水平等于或高于200mg/L的比例很低，因此無(wú)需進(jìn)行兒童鉛中毒普遍篩查。但對(duì)于存在或懷疑有工業(yè)性鉛污染地區(qū)，可考慮進(jìn)行兒童鉛中毒的篩查。
對(duì)生活或居住在高危地區(qū)的6歲以下兒童及其他高危人群應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)：①居住在冶煉廠、蓄電池廠和其他鉛作業(yè)工廠附近的；②父母或同住者從事鉛作業(yè)勞動(dòng)的；③同胞或伙伴已被明確診斷為兒童鉛中毒的。
 
兒童高鉛血癥和鉛中毒分級(jí)和處理原則
一、診斷與分級(jí)
兒童高鉛血癥和鉛中毒要依據(jù)兒童靜脈血鉛水平進(jìn)行診斷。
高鉛血癥：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平為100～199ug/L；
鉛中毒：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平等于或高于200ug/L ；并依據(jù)血鉛水平分為輕、中、重度鉛中毒。
輕度鉛中毒：血鉛水平為200～249ug/L；
中度鉛中毒：血鉛水平為250～449ug/L；
重度鉛中毒：血鉛水平等于或高于450ug/L；
兒童鉛中毒可伴有某些非特異的臨床癥狀，如腹隱痛、便秘、貧血、多動(dòng)、易沖動(dòng)等；血鉛等于或高于700ug/L時(shí)，可伴有昏迷、驚厥等鉛中毒腦病表現(xiàn)。
二、處理原則
兒童高鉛血癥及鉛中毒的處理應(yīng)在有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在處理過(guò)程中遵循環(huán)境干預(yù)、健康教育和驅(qū)鉛治療的基本原則，幫助尋找鉛污染源，并告知兒童監(jiān)護(hù)人盡快脫離鉛污染源；應(yīng)針對(duì)不同情況進(jìn)行衛(wèi)生指導(dǎo)，提出營(yíng)養(yǎng)干預(yù)意見(jiàn)；對(duì)鉛中毒兒童應(yīng)及時(shí)予以恰當(dāng)治療。
高鉛血癥：脫離鉛污染源，衛(wèi)生指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；
輕度鉛中毒：脫離鉛污染源，衛(wèi)生指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；
中度和重度鉛中毒：脫離鉛污染源，衛(wèi)生指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，驅(qū)鉛治療。
（一）脫離鉛污染源
排查和脫離鉛污染源是處理兒童高鉛血癥和鉛中毒的根本辦法。兒童脫離鉛污染源后血鉛水平可顯著下降。
當(dāng)兒童血鉛水平在100ug/L以上時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)生活環(huán)境污染狀況，家庭成員及同伴有否長(zhǎng)期鉛接觸史和鉛中毒病史。血鉛水平在100～199ug/L時(shí)，往往很難發(fā)現(xiàn)明確的鉛污染來(lái)源，但仍應(yīng)積極尋找，力求切斷鉛污染的來(lái)源和途徑；血鉛水平在200ug/L以上時(shí)，往往可以尋找到比較明確的鉛污染來(lái)源，應(yīng)積極幫助尋找特定的鉛污染源，并盡快脫離。
（二）進(jìn)行衛(wèi)生指導(dǎo)
通過(guò)開(kāi)展兒童鉛中毒防治知識(shí)的健康教育與衛(wèi)生指導(dǎo)，使廣大群眾知曉鉛對(duì)健康的危害，避免和減少兒童接觸鉛污染源。同時(shí)教育兒童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，糾正不良行為。
（三）實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)
高鉛血癥和鉛中毒可以影響機(jī)體對(duì)鐵、鋅、鈣等元素的吸收，當(dāng)這些元素缺乏時(shí)機(jī)體又對(duì)鉛毒性作用的易感性增強(qiáng)。因此，對(duì)高鉛血癥和鉛中毒的兒童應(yīng)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素和微量元素，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和鐵、鈣、鋅的缺乏。
（四）驅(qū)鉛治療
驅(qū)鉛治療是通過(guò)驅(qū)鉛藥物與體內(nèi)鉛結(jié)合并排泄，以達(dá)到阻止鉛對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性作用。
驅(qū)鉛治療只用于血鉛水平在中度及以上鉛中毒。
附：驅(qū)鉛治療方法
       驅(qū)鉛治療時(shí)應(yīng)注意：①使用口服驅(qū)鉛藥物前應(yīng)確保脫離污染源，否則會(huì)導(dǎo)致消化道內(nèi)鉛的吸收增加。②缺鐵患兒應(yīng)先補(bǔ)充鐵劑后再行驅(qū)鉛治療，因缺鐵會(huì)影響驅(qū)鉛治療的效果。
1. 中度鉛中毒
       用于驅(qū)鉛試驗(yàn)陽(yáng)性者。驅(qū)鉛試驗(yàn)的具體方法為：試驗(yàn)前囑患兒排空膀胱，按500～700mg/m2體表面積的劑量肌內(nèi)注射依地酸鈣鈉，加2%利多卡因2ml以減少肌內(nèi)注射時(shí)的疼痛。用經(jīng)無(wú)鉛處理的器皿連續(xù)收集8小時(shí)尿液，測(cè)定8小時(shí)尿量（Ｌ）和尿鉛濃度（mg/L），以下列公式計(jì)算出每毫克依地酸鈣鈉的排鉛量比值I，I＝尿量（Ｌ）×尿鉛濃度（mg/L）/依地酸鈣鈉(mg)。I≥0.6驅(qū)鉛試驗(yàn)為陽(yáng)性；I<0.6驅(qū)鉛試驗(yàn)為陰性。進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意兩個(gè)問(wèn)題：(1) 集尿器皿應(yīng)在事先進(jìn)行無(wú)鉛處理，以確保尿鉛測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確。(2)8小時(shí)中應(yīng)盡可能多飲水，以保證有足夠的尿量，并收集8個(gè)小時(shí)內(nèi)的所有尿液。
治療首選二巰丁二酸 。用法：劑量為每次350mg/m2體表面積，每日三次口服，連續(xù)5天，繼而改為每日兩次給藥，每次藥量不變，連續(xù)14天。每個(gè)療程共計(jì)19天。
       對(duì)無(wú)法完全脫離鉛污染環(huán)境的兒童則應(yīng)采用依地酸鈣鈉進(jìn)行治療，用量為1000mg/m2體表面積，靜脈或肌內(nèi)注射，5天為一療程。
       停藥4～6周后復(fù)查血鉛，如等于或高于250ug/L，可在1個(gè)月內(nèi)重復(fù)上述治療；如低于250ug/L則按高鉛血癥或輕度鉛中毒處理。
2. 重度鉛中毒
       選擇二巰丁二酸治療,方法同前。依地酸鈣鈉用量為1000-1500mg /m2體表面積，靜脈或肌內(nèi)注射，5天為一療程。
       療程結(jié)束后每2～4周復(fù)查一次血鉛，如等于或高于450ug/L，可重復(fù)上述治療方案；如連續(xù)2次復(fù)查血鉛低于450ug/L，等于或高于250ug/L，按中度鉛中毒處理。
       血鉛水平等于或高于700ug/L，應(yīng)即復(fù)查靜脈血鉛，確認(rèn)后立即在有能力治療的醫(yī)院住院治療。根據(jù)患兒病史，經(jīng)口攝入的要排除消化道內(nèi)大量鉛污染物殘留，必要時(shí)給予灌腸、洗胃等辦法。采用二巰丁二酸和依地酸鈣鈉聯(lián)合治療。聯(lián)合治療應(yīng)先用二巰丁二酸治療4小時(shí)，當(dāng)患兒出現(xiàn)排尿后，方可使用依地酸鈣鈉，否則易導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)鉛含量過(guò)高，出現(xiàn)鉛中毒性腦病。治療期間應(yīng)檢測(cè)肝腎功能、水電解質(zhì)等指標(biāo)。
聯(lián)合治療結(jié)束后復(fù)查血鉛，高于或等于700ug/L，可立即重復(fù)聯(lián)合治療方案；如果等于或高于450ug/L，按重度鉛中毒治療。連續(xù)驅(qū)鉛治療3個(gè)療程后，應(yīng)檢測(cè)血中鐵、鋅、鈣等微量元素水平，及時(shí)予以補(bǔ)充。并嚴(yán)密觀察治療效果。